Contexte et question: “Quels sont les 3 APAP que vous utilisez le plus?” (Dre S B, 27 mai 2021)

Réponse:

Il n’y a pas beaucoup de choix d’APAP de 2e génration donc: Invega Sustenna et Abilify Maintena. Si possible je privilégie le Maintena, car dans mon expérience il tend à causer moins de ralentissement psychomoteur, ce qui favorise le rétablissement. Je vous rappelle que je soigne surtout les patients PEP. J’ai travaillé beaucoup dans le passé au SIM et c’était compliqué: polypharmacie, clozapine + autres molécules, combinaison d’APAP, dont des APAP de 1ère génération… Parmi ces derniers, seuls le Fluanxol Depot, Clopixol Depot et l’Haldol LA sont disponibles. On ne peut plus trouver de Modecate Depot qui était fort utile. J’ai par contre pu substituer le Modecate avec le Fluanxol lorsque cette injection a cessé d’être produite en 2019 ou 2020.

Contexte et question:

…je suis moins familière avec les antipsychotiques longue action.  J’ai un questionnement au sujet d’une de mes patientes que je connais depuis plusieurs années.  Elle a 41 ans.  Lorsque je l’ai connue, elle prenait Rispéridone pour 2 épisodes de psychose et un DX de trouble psychotique NS sans aucune consommation de drogue.  Elle voulait avoir un enfant et la Rispéridone causait une augmentation de la prolactine.  J’ai donc changé la Rispéridone pour de l’Aripiprazole. Elle prenait 7 mg po die. Elle allait assez bien. Elle est devenue enceinte.  Elle a accouché en juillet 2020.  En post partum, elle a cessé l’Aripiprazole dans un contexte de psychose post partum et a dû être hospitalisée en garde en établissement 2 fois à l’automne 2020.  Ce fût très pénible pour elle, sa famille et le bébé naissant.  Depuis décembre 2020, elle reçoit le Invega Sustenna  100 mg IM aux 4 semaines et elle va super bien.  Sauf que sa prolactine est à 136, elle a mal aux seins et a de la galactorrhée.  Elle continue pour le bien de ses enfants, mais nous ne pourrons pas continuer ainsi indéfiniment.  Elle ne veut absolument pas prendre le risque d’une rechute en psychose.  Son diagnostic est maintenant schizophrénie paranoïde. Quels sont nos options ?

(Dre B. 2021-06-15)

Réponse:

• il semble que le risperdal sied le mieux pour votre patiente sur le plan du contrôle symptomatologique. Vous ne décrivez pas d’autres effets secondaires autres que l’hyperprolactinémie: pas de ralentissement psychomoteur, pas d’aboulie, pas de symptômes d’allure de symptômes négatifs mais qui pourraient être le résultat d’un trop grand blocage D2. Si c’est vraiment le cas et que vous ne voulez plus explorer l’essai d’autres options antipsychotiques pour soulager quelconques effets secondaires ou symptômes résiduels persistants, l’idéal serait de maintenir le choix de l’invega sustenna mais avec quelques ajustements:
  • Diminution de la dose d’invega – 75mg possiblement et voir l’effet: il faut s’assurer qu’il n’y a pas de rechute et voir l’impact d’une telle diminution sur la prolactine et/ou
  • Ajout d’abilify PO, probablement 5mg ou moins bien que les études proposent 10mg comme “antidote” à l’hyperprolacténimie.
  • Ajout de cabergoline. C’est une option théorique, je ne l’ai jamais utilisé. Je préfère éviter de telle option, comme je préfère éviter l’ajout de benztropine à long terme pour la gestion de symptômes extrapyramidaux à long terme… chose qui ne devrait pas arriver en théorie.

Autrement, il y a toujours possibilité de retester l’abilify surtout si sa rechute n’était pas en lien avec une mauvaise réponse à l’abilify, mais à cause d’une mauvaise observance ou d’un switch trop rapide d’une molécule sédative vers l’abilify. L’observance est toujours connue lorsque la personne prend un APAP. L’abilify Maintena est la version APAP de l’abilify. Pour tenter un switch, il est possible de donner 2 APAPs de façon concurrente – en l’occurence le sustenna et le maintena. Il s’agit de faire un chassé croisé, réduire l’un et augmenter l’autre progressivement. Il y a une grand inertie pharmacologique en raison de la longue demi-vie donc un switch complet peu prendre beaucoup de temps, 1 an même. Il n’y a souvent pas d’urgence, le plus important est la stabilité de la personne et une amélioration de son état.

Il y a toujours la possibilité de tester le brexpiprazole, un cousin de l’abilify que j’aime bien ayant eu beaucoup de succès autant auprès de jeunes patients que des patients plus matures ayant fait l’essai d’autres antipsychotiques dans le passé. Il n’y a par contre pas d’option APAP pour cette molécule. Objectifs de cette molécule: ne devrait pas causer d’hyperprolactinémie, amélioration de la cognition étant aussi un antagoniste partiel de la dopamine. Voici comment je classe les antipsychotiques et comment j’explique la théorie dopaminergique aux patients avec l’analogie de l’ampoule:

Contexte et question: “Avez-vous des recommandations par rapport à la durée du traitement pharmacologique lorsque le 1e épisode psychotique semble induit par une substance?” (Dre L-N. 2021-05-27)

Réponse:

C’est donc en lien avec: https://drminh.rdc.uottawa.ca/outils-web-du-ppv20/autres-fichiers-utiles/ (Niemi-Pynttäri JA, Sund R, Putkonen H, Vorma H, Wahlbeck K, Pirkola SP. Substance-induced psychoses converting into schizophrenia: a register-based study of 18,478 Finnish inpatient cases. J Clin Psychiatry. 2013 Jan;74(1):e94-9. doi: 10.4088/JCP.12m07822. PMID: 23419236. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29179576/)

En somme, c’est 50% des patients qui deviennent schizophrène/bipolaire sur 5 ans. L’autre étude est par Starzer (Starzer MSK, Nordentoft M, Hjorthøj C. Rates and Predictors of Conversion to Schizophrenia or Bipolar Disorder Following Substance-Induced Psychosis. Am J Psychiatry. 2018 Apr 1;175(4):343-350. doi: 10.1176/appi.ajp.2017.17020223. Epub 2017 Nov 28. Erratum in: Am J Psychiatry. 2019 Apr 1;176(4):324. PMID: 29179576. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29179576/)

On prend ça au sérieux. Ce n’est pas une simple intoxication au cannabis. Je recommande une observation avec une médication pour à peu près 6 mois: 2-3 mois stable sur la même dose qui a été efficace pour libérer la personne de la psychose, puis si elle va bien, on tente de diminuer et il faut bien observer la personne. J’ai quelques patients comme ca que je continue à suivre – initialement psychose induite “juste avec du pot”, qui sont bien sur une faible dose d’abilify maintena à 200mg ou invega sustenna à 50mg et qui demeurent un peu symptomatique, mais fonctionnels et à mon sens rétablis. Le Dx demeure quand même la schizophrénie, mais une schizophrénie rétablie.

Si on réussit à sevrer complètement la personne de la Rx, on veut une période de stabilité d’au moins 1 an avec un retour à une vie normale et au stress normal de la vie, pour être relativement confiant que la personne pourra être bien sans médication et qu’elle comprenne l’importance d’une très bonne hygiène de vie pour le maintien de sa stabilité. Ainsi on explique explicitement que la condition quasi sine qua non pour exaucer le vœu de la personne de cesser la Rx = qu’elle atteigne et maintienne une bonne hygiène de vie (https://drminh.rdc.uottawa.ca/modele-des-4-piliers/). Le contexte du sevrage possible de la Rx crée donc une situation pour encourager la personne à changer et prioriser à sa santé. On ne tente pas la diminution de la Rx sans que la personne ne se responsabilise. Les efforts et la “prise de risque” doivent être bilatéraux: de la part de l’individu et du clinicien. Ensuite toutes les possibilités sont possibles: il y a des patients qui font +++ attention à leur santé et qui rechutent malgré tout et il y a des patients qui s’engagent moins dans leur hygiène de vie et qui restent bien. Le outcome que j’observe ressemble à l’étude OPUS 2017 –  Gotfredsen, D. R., (2017). Stability and development of psychotic symptoms and the use of antipsychotic medication – long-term follow-up. Psychol Med, 47(12), 2118-2129 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28382874/.

Contexte et question: “Avez vous de l’expérience avec le Invega Trinza?” (Dre S B. 27 mai 2021)

Réponse:

Oui, à mon avis pas de crainte à utiliser le Invega Trinza q12semaines si votre patient est stable sur le Invega Sustenna sauf pour 1 élément:  la conversion Invega Sustenna x 1.5 = Invega Trinza n’est pas toujours bonne. Il y a des patients qui prennent le Trinza au 8 semaines et pas 12 semaines… Si vous contactez le MSK de la compagnie, des chiffres provenant de données internes pourront vous aider à visualiser les variations des aires sous la courbe décrivant la biodisponibilité parfois variable de cette option. Ces variations pourraient expliquer que certains patients vont systématiquement moins bien 4-2-3-1 semaines avant la prochaine dose…